Dr. Jorge Germano
Médico · CRM/SP 48586 · RQE 44477
Catarata e Cirurgia Refrativa
Um dos pioneiros da cirurgia de catarata em Bauru, com mais de 40.000 cirurgias realizadas e mais de 5.000 cirurgias refrativas.
Procedimentos
Glaucoma em Bauru
Uma doença do nervo óptico que avança sem sintomas. O tratamento reduz a pressão dentro do olho para preservar o campo de visão que ainda existe.
- Diagnóstico
- Campo visual, OCT do nervo óptico, gonioscopia e paquimetria
- Tratamento inicial
- Colírios hipotensores ou trabeculoplastia seletiva a laser
- Cirurgias
- Trabeculectomia, implante de drenagem e técnicas minimamente invasivas
- Objetivo
- Preservar o campo visual que ainda existe
O nervo óptico e a pressão
O glaucoma é uma doença do nervo óptico, o cabo de fibras que leva a informação visual do olho até o cérebro. As fibras vão sendo perdidas de forma progressiva, e com elas some parte do campo de visão. Essa perda é definitiva: o tecido nervoso não se regenera.
A pressão dentro do olho é o principal fator envolvido, e é também o único que se consegue modificar com o tratamento disponível hoje. Ela existe porque um líquido transparente, o humor aquoso, é produzido continuamente dentro do olho e precisa sair na mesma velocidade. Quando a saída encontra resistência, a pressão sobe e o nervo sofre.
Reduzir essa pressão diminui a velocidade da perda e, em boa parte dos casos, a interrompe na prática. É por isso que o glaucoma é tratado por anos ou por décadas, com acompanhamento regular, mesmo em quem enxerga bem.
Progressão silenciosa
A doença que não avisa
O glaucoma de ângulo aberto, que é a forma mais comum, não dói, não deixa o olho vermelho e não embaça a visão no começo. A pessoa enxerga bem e não tem motivo algum para procurar um oftalmologista.
A perda começa pela periferia do campo visual, e o cérebro preenche as falhas com a informação do outro olho e com o que ele espera encontrar ali. O resultado é que a pessoa não percebe os buracos que já existem. A visão central, a que se usa para ler e reconhecer rostos, costuma ser a última a ser atingida.
Quando o sintoma finalmente aparece, uma parte considerável das fibras já foi perdida, e nada do que se faça devolve essa parte. Por isso o exame de rotina, em quem não tem queixa nenhuma, é o que muda o desfecho dessa doença.
Exame recomendado a partir dos 40 anos, e mais cedo em quem tem parente de primeiro grau com glaucoma, em pessoas de ascendência africana, em diabéticos, em quem usa corticoide de forma prolongada e em quem já teve trauma ocular.
Classificação
As formas da doença
Ângulo aberto
A forma mais comum. O ângulo de drenagem está anatomicamente aberto, e a resistência à saída do líquido aumenta de modo gradual. Evolui em silêncio, por anos.
Ângulo fechado
A íris bloqueia o acesso à malha trabecular. Pode ser crônico ou se manifestar como crise aguda, com dor forte, olho vermelho, visão embaçada, halos, náusea e vômito. A crise aguda é uma urgência oftalmológica.
Pressão normal
Dano característico do nervo óptico com pressão dentro da faixa considerada normal. Mostra que o nervo de cada pessoa tem a sua própria tolerância, e que a meta de pressão é individual.
Secundário
Decorrente de outra condição: uso prolongado de corticoide, uveíte, trauma, cirurgia prévia, pseudoexfoliação, dispersão pigmentar ou doença vascular da retina.
Congênito
Presente desde o nascimento ou nos primeiros anos, com olhos grandes, lacrimejamento, aversão à luz e córnea embaçada. Exige diagnóstico e cirurgia precoces.
Hipertensão ocular
Pressão acima do esperado, com nervo óptico e campo visual ainda normais. Não é glaucoma, e identifica quem precisa de acompanhamento mais próximo.
Diagnóstico
O diagnóstico não se faz com um número
A medida isolada da pressão identifica parte dos casos e deixa escapar outra parte. O diagnóstico vem do conjunto.
Pressão intraocular
Medida em diferentes momentos, porque a pressão oscila ao longo do dia. Em casos selecionados, faz-se uma curva ao longo de várias horas.
Paquimetria
A espessura da córnea altera a leitura da pressão: córneas finas tendem a subestimar e córneas espessas a superestimar. Sem esse dado, o número medido pode enganar.
Gonioscopia
Exame que visualiza o ângulo de drenagem com uma lente espelhada e define se ele está aberto ou fechado. É o que separa as duas grandes formas da doença e muda toda a conduta.
Avaliação do nervo óptico
Exame do disco óptico com lente, em busca da escavação aumentada, do afinamento da rima e de hemorragias na borda.
OCT da camada de fibras nervosas
Mede a espessura das fibras ao redor do nervo e das células ganglionares da mácula. Detecta perda estrutural antes que ela apareça no campo visual.
Campo visual
Mapeia a sensibilidade da retina ponto a ponto e mostra onde já existem falhas. Repetido ao longo do tempo, é o que documenta se a doença está progredindo.
O acompanhamento tem mais valor que qualquer exame isolado. O que define a conduta é a comparação dos mesmos exames ao longo dos anos.
Laser e cirurgia
Todos os procedimentos fazem a mesma coisa
O humor aquoso é produzido sem parar pelo corpo ciliar, circula pela câmara anterior e precisa encontrar a saída. Quando essa saída tem resistência demais, a pressão sobe.
Os procedimentos abaixo, do laser de consultório à cirurgia de maior porte, têm um único propósito: facilitar a saída desse líquido. O que os diferencia é o ponto do caminho em que atuam, e esse ponto determina quanto a pressão cai, quanto risco o procedimento carrega e quanto acompanhamento ele exige.
Percorra cada procedimento para ver a rota que ele utiliza.
O esquema representa o percurso do humor aquoso de forma simplificada, para explicar onde cada procedimento age. A indicação de cada paciente depende do estágio da doença e dos seus exames.
O caminho do humor aquoso
Corpo ciliar
Produz o humor aquoso, sem parar
Câmara anterior
O líquido circula e busca a saída
Via trabecular
O caminho natural de saída
Malha trabecular
A peneira, e o ponto de maior resistência
Age aqui
Canal de Schlemm
Coletor circular na base da córnea
Veias episclerais
Devolvem o líquido à circulação
Via subconjuntival
Uma saída nova através da esclera
Passagem pela esclera
Aberta ou criada pelo cirurgião
Bolha de filtração
Reservatório sob a conjuntiva
Absorção local
Os tecidos reabsorvem o líquido
Reservatório com tubo
Drenagem para a parte posterior do olho
Tubo na câmara anterior
Capta o líquido na origem
Trajeto sob a conjuntiva
Percorre a superfície do olho
Prato no equador
Cápsula que absorve o líquido
Pulsos muito curtos e de baixa energia são aplicados sobre a malha trabecular. A energia é absorvida de forma seletiva pelas células pigmentadas, sem dano térmico ao tecido ao redor, e desencadeia uma resposta biológica que melhora a drenagem ao longo das semanas seguintes. O procedimento é feito em consultório, com colírio anestésico, e dura poucos minutos. Por não deixar cicatriz, pode ser repetido. Ensaios clínicos com anos de acompanhamento sustentam seu uso já como tratamento inicial, e parte dos pacientes permanece sem necessidade de colírios nesse período. O efeito tende a se reduzir com o tempo.
- Onde é feitoConsultório
- AnestesiaColírio
- Redução de pressãoModerada
- Início do efeitoAlgumas semanas
- Pode ser repetidoSim
Considerado principalmente em
- Glaucoma de ângulo aberto em tratamento inicial
- Dificuldade de adesão aos colírios
- Intolerância ou alergia aos colírios
- Complemento quando a meta de pressão não foi alcançada
Tratamento clínico
O colírio é a base, e o ponto mais frágil
A maior parte dos pacientes começa e permanece no tratamento com colírios, que reduzem a produção do humor aquoso ou facilitam a sua saída. São eficazes e, usados como prescrito, sustentam o controle da doença por décadas.
A dificuldade está no uso. É um remédio diário, para uma doença que não dói e não dá sinal de que está sendo tratada. Frascos esquecidos, gotas que escorrem pela face, dificuldade de manusear o frasco e ardência que desencoraja são as causas reais de falha do tratamento, com muito mais frequência do que a falta de eficácia do medicamento.
Quando a adesão é o obstáculo, mudar a estratégia costuma render mais que aumentar a dose. O laser de consultório, por exemplo, existe também para essa situação. A conversa sobre o que está acontecendo na prática, em casa, faz parte da consulta.
Do diagnóstico ao acompanhamento de longo prazo
- DiagnósticoExame completo com pressão, paquimetria, gonioscopia, avaliação do nervo óptico, OCT e campo visual. A partir desse conjunto define-se se há glaucoma, qual a forma e qual o estágio.
- Meta de pressãoEstabelece-se um valor-alvo individual, mais baixo quanto maior o dano já existente e quanto mais rápida a progressão observada. Essa meta é revista ao longo do acompanhamento.
- Tratamento inicialColírio hipotensor ou trabeculoplastia a laser, conforme o caso, a rotina do paciente e a tolerância aos medicamentos.
- AcompanhamentoRetornos programados com medida da pressão e, em intervalos definidos, repetição do campo visual e do OCT. A comparação com os exames anteriores é o que revela progressão.
- EscalonamentoQuando a meta não é alcançada ou a doença progride apesar dela, associa-se outro colírio, indica-se o laser ou discute-se a cirurgia. A escolha considera o estágio, a idade e as cirurgias já realizadas.
- Depois da cirurgiaO acompanhamento continua pela vida toda. Nenhum procedimento encerra o glaucoma, e a pressão precisa seguir sendo medida e o campo visual, comparado.
Riscos e limitações
O que também precisa ser dito
Cada degrau do tratamento tem riscos próprios, e eles entram na conversa antes da decisão.
Efeitos dos colírios
Ardência, vermelhidão, alergia, escurecimento e crescimento dos cílios, e efeitos sistêmicos em alguns grupos, como alteração de frequência cardíaca e broncoespasmo em pacientes com doença pulmonar.
Após a trabeculoplastia
Pico de pressão nas primeiras horas, inflamação leve e desconforto transitório. Parte dos pacientes não responde ao laser, e o efeito diminui com os anos.
Hipotonia
Pressão baixa demais após cirurgias filtrantes, com câmara rasa, dobras na mácula e queda de visão. Costuma responder ao manejo, e em alguns casos exige nova intervenção.
Falha da bolha
A cicatrização excessiva fecha a via criada e a pressão volta a subir. É a causa mais comum de insucesso das cirurgias filtrantes, e motiva o uso de antimetabólitos.
Infecção tardia
Bolhas de filtração mantêm um risco pequeno e permanente de infecção, inclusive anos depois. Olho vermelho com dor e secreção em paciente operado é motivo de atendimento no mesmo dia.
Complicações dos implantes
Exposição ou erosão do tubo, contato com a córnea e perda de células endoteliais, além de visão dupla em alguns casos, pela presença do prato sob a musculatura.
Catarata
A progressão da catarata é acelerada por cirurgias intraoculares, e com frequência a sua cirurgia passa a ser indicada depois.
O tratamento do glaucoma preserva o campo visual que ainda existe. Ele não devolve o que já foi perdido, e essa expectativa é alinhada desde a primeira consulta.
Corpo clínico
Quem conduz o tratamento
Dr. Renato Germano
Médico · CRM/SP 150907 · RQE 87134
Catarata e Glaucoma
Doutor em glaucoma pela FMUSP e vice-chefe do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas da FM-USP.
Dr. Flávio Germano
Médico · CRM/SP 192136 · RQE 91873
Catarata, Córnea e Cirurgia Refrativa
Preceptor de córnea e catarata da residência do CEO-Bauru, com dois títulos de especialista em Oftalmologia.
Bauru e região
De onde chegam os pacientes
A clínica fica na Rua Paulo Torralba, 1-11, em Bauru, e recebe pacientes do centro-oeste paulista para diagnóstico e tratamento de glaucoma.
- Bauru
- Agudos
- Pederneiras
- Piratininga
- Lençóis Paulista
- Duartina
- Jaú
- Lins
- Marília
- Botucatu
- Avaré
- Ourinhos
Leituras relacionadas
- Cirurgia de catarata
Cirurgia combinada com procedimentos para glaucoma.
- Transplante de córnea
Quando o implante de drenagem convive com o enxerto.
- Cirurgia refrativa
Avaliação do nervo óptico antes de operar o grau.
Dúvidas
Glaucoma: dúvidas frequentes
Bauru, São Paulo
Agende sua avaliação
O primeiro passo é entender o seu caso com exames e tempo de consulta adequados.