Procedimentos
Correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo a laser ou com lente intraocular, indicada depois de uma avaliação que define se aquele olho comporta o procedimento.
A cirurgia refrativa reúne os procedimentos que alteram o poder óptico do olho para reduzir a dependência de óculos e de lentes de contato. Na maior parte dos casos isso é feito remodelando a curvatura da córnea com laser. Quando a córnea não comporta essa remodelação — por espessura, por curvatura ou por grau elevado — a correção pode ser feita com uma lente intraocular implantada dentro do olho.
Os erros de refração tratados são a miopia, que dificulta a visão de longe; a hipermetropia, que exige esforço de foco sobretudo para perto; e o astigmatismo, que distorce e borra a imagem em todas as distâncias. A presbiopia, que aparece a partir dos quarenta anos, segue uma lógica própria e tem alternativas distintas.
Trata-se de uma cirurgia eletiva, realizada em olhos que enxergam bem com correção óptica. O ganho em qualidade de vida precisa justificar o procedimento, e essa conta só fecha quando os exames mostram uma córnea segura para operar.
Técnicas
Remodelação do estroma sob um flap confeccionado a laser.
Uma lamela de tecido corneano é confeccionada com o laser de femtossegundo e levantada. O laser excimer remodela o estroma exposto e a lamela é reposicionada, sem pontos. A recuperação visual costuma ser rápida, e boa parte dos pacientes enxerga funcionalmente já no dia seguinte. A técnica exige espessura corneana suficiente para a lamela e para a ablação planejada.
Ablação de superfície, em passo único e sem contato.
O epitélio é removido pelo próprio laser excimer, em um único passo, sem contato de instrumentos ou de álcool com a superfície ocular. A ablação é feita na superfície da córnea, sem lamela. A recuperação visual é mais gradual e o desconforto dos primeiros dias é maior. Em contrapartida, a técnica preserva mais tecido e dispensa o corte lamelar, o que a torna uma alternativa em córneas mais finas, em olhos expostos a risco de trauma e em superfícies oculares limítrofes.
Retirada de um disco de estroma por incisão pequena.
O laser de femtossegundo delineia um disco de tecido dentro do estroma, que é removido por uma incisão de poucos milímetros. Não há confecção de lamela e a arquitetura da superfície anterior da córnea é preservada. A indicação principal é a miopia, com ou sem astigmatismo associado.
Correção dentro do olho, sem remodelar a córnea.
Uma lente é implantada entre a íris e o cristalino, sem remover nenhuma estrutura do olho e sem alterar a córnea. É a via considerada quando o grau é alto demais para a ablação, quando a córnea é fina ou quando a tomografia mostra um padrão que contraindica o laser. O procedimento é reversível: a lente pode ser explantada.
Troca do cristalino por lente calculada, em idades mais avançadas.
A partir de certa idade, quando já existe perda de acomodação ou sinais iniciais de catarata, a substituição do cristalino por uma lente intraocular calculada corrige o grau e antecipa uma cirurgia que seria necessária adiante. O tipo de lente é discutido caso a caso, considerando a rotina visual e as medidas do próprio olho.
Tecnologia cirúrgica
Dois equipamentos conduzem a etapa cirúrgica. As características abaixo seguem as informações técnicas dos respectivos fabricantes.
Laser de femtossegundo
Plataforma suíça que opera com pulsos de energia na ordem de nanojoules e taxa de repetição na faixa de megahertz. Os disparos são pequenos, próximos e sobrepostos, e a separação do tecido ocorre por vaporização dentro do próprio volume de plasma. O sistema tem OCT integrado, que mostra as estruturas do olho durante a confecção do corte, e cabeçote móvel, que dispensa deslocar o paciente entre as etapas do procedimento. É um laser multiuso, aplicado em cirurgia refrativa, em cirurgia de catarata e em procedimentos de córnea.
Laser excimer
Opera com taxa de repetição de 1.050 Hz e tempo de ablação em torno de 1,3 segundo por dioptria, o que encurta o período em que o estroma fica exposto ao ambiente durante o tratamento. O rastreador ocular acompanha o olho em sete dimensões: os deslocamentos nos três eixos, as rotações do globo, a ciclotorção e o tempo. Essa última dimensão corresponde ao rastreamento sem latência, que estima a posição do olho no instante do próximo disparo a partir da análise das posições anteriores, compensando o intervalo entre a captura da imagem e o pulso. O sistema também controla o aquecimento do tecido ao longo da ablação.
Equipamento é meio. O que define o desfecho de uma cirurgia refrativa é a decisão que a antecede: se aquele olho deve ser operado, por qual técnica e com qual planejamento. Um laser preciso executa com fidelidade uma indicação correta, e executa com a mesma fidelidade uma indicação equivocada.
Seleção do candidato
A consulta de cirurgia refrativa existe para responder uma pergunta antes de todas as outras: esta córnea pode ser operada?
A complicação mais temida da cirurgia a laser é a ectasia, um afinamento progressivo da córnea que surge meses ou anos depois do procedimento e se comporta como um ceratocone induzido. É uma complicação rara e, em boa parte dos casos, evitável, porque costuma existir um sinal detectável antes da cirurgia.
Encontrar esse sinal depende de exames que vão além da topografia de curvatura:
Analisa as faces anterior e posterior e a distribuição de espessura em toda a extensão da córnea.
Comparam a córnea do paciente com padrões de normalidade e sinalizam desvios sutis de espessura e de elevação.
Revela irregularidades do estroma que o epitélio compensa e mascara na superfície.
Estimado a partir da paquimetria e da ablação planejada, define quanto tecido permanece após o tratamento.
Refrações comparadas ao longo do tempo, para confirmar que o grau parou de mudar.
Parte dos pacientes avaliados recebe a orientação de não operar, ou de operar por uma técnica diferente da que imaginava. Essa também é uma resposta clínica.
O conjunto de exames realizado antes de qualquer decisão sobre operar.
O percurso habitual de quem opera, com os prazos que costumam se aplicar.
Riscos e limitações
Toda cirurgia tem riscos, e a cirurgia refrativa segue essa regra. Os pontos abaixo integram a conversa da consulta, antes de qualquer decisão.
Frequente nos primeiros meses, sobretudo após o LASIK, pela secção temporária de fibras nervosas da córnea. Costuma melhorar com o tempo e pode persistir em pacientes com superfície ocular já comprometida.
Mais prováveis em graus altos e em pupilas grandes. Tendem a reduzir ao longo dos meses, com intensidade variável entre pacientes.
O resultado refrativo é aproximado. Uma parcela dos pacientes permanece com grau baixo, que pode ou não justificar um retoque.
Parte do efeito pode retornar com o tempo, com maior probabilidade quando o grau ainda não estava estável no momento da cirurgia.
No LASIK, deslocamento, dobras e crescimento epitelial sob a lamela são incomuns e, em geral, tratáveis quando identificados cedo.
Rara, e é a razão pela qual a triagem pré-operatória é conduzida com o rigor descrito acima.
A cirurgia refrativa corrige o grau de longe. A necessidade de óculos para perto a partir dos quarenta anos segue seu curso natural e precisa entrar no planejamento.
Nenhum procedimento garante independência completa dos óculos. O objetivo é reduzir a dependência, com uma expectativa alinhada antes da cirurgia.
Corpo clínico
Médico · CRM/SP 48586 · RQE 44477
Catarata e Cirurgia Refrativa
Um dos pioneiros da cirurgia de catarata em Bauru, com mais de 40.000 cirurgias realizadas e mais de 5.000 cirurgias refrativas.
Médico · CRM/SP 150907 · RQE 87134
Catarata e Glaucoma
Doutor em glaucoma pela FMUSP e vice-chefe do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas da FM-USP.
Médico · CRM/SP 192136 · RQE 91873
Catarata, Córnea e Cirurgia Refrativa
Preceptor de córnea e catarata da residência do CEO-Bauru, com dois títulos de especialista em Oftalmologia.
Bauru e região
A clínica fica na Rua Paulo Torralba, 1-11, em Bauru, e recebe pacientes do centro-oeste paulista para avaliação e cirurgia refrativa.
Leituras relacionadas
A doença que contraindica a ablação a laser.
Quando a correção do grau passa pelo cristalino.
Alternativas quando a córnea já está comprometida.
Dúvidas
Bauru, São Paulo
O primeiro passo é entender o seu caso com exames e tempo de consulta adequados.